장기 기증은 신장, 간, 심장, 폐 같은 장기를 이식이 필요한 사람에게 주는 것이다. 기증되는 장기는 대부분 세상을 떠난 사람에게서 나온다. 이 토론의 쟁점은 ‘동의’다. 생전에 기증 여부를 밝히지 않은 사람에 대해 법은 무엇을 전제해야 할까? 미국이나 한국 같은 옵트인(opt-in) 방식에서는 스스로 등록한 사람만 기증자가 된다. 옵트아웃(opt-out) 방식에서는 거부 의사를 등록하지 않은 모든 성인을 기증에 동의한 사람으로 본다.
필요는 크다. 2026년 7월 기준 미국의 이식 대기자는 10만 9,817명이었고, 7분마다 한 명꼴로 대기자가 늘었으며, 날마다 12명이 기다리다 숨졌다.1 그런데 2025년 미국 정부 조사에서 성인의 93%가 장기 기증을 지지한다고 답했지만, 실제로 기증 등록을 한 사람은 53%뿐이었다.2 옵트아웃 찬성 측은 이 격차가 생명을 앗아 간다고 말한다.
양측이 가장 많이 다투는 사례는 스페인이다. 스페인 법은 1979년부터 추정 동의를 채택했다.4 2024년 스페인의 사후 기증자는 인구 100만 명당 52.6명으로, 스페인 정부는 이를 “세계 어느 나라에서도 본 적 없는” 수치라고 했다.3 하지만 2010년 스페인 장기이식 기구 책임자와 영국 의사 두 명은 스페인의 성공을 “추정 동의법 덕분이라고 보기는 어렵다”고 썼다. 스페인에서는 언제나 가족에게 동의를 묻고, 진짜 변화는 전국 병원에 배치한 이식 코디네이터 체계였다는 것이다.4
영국은 더 최근의 증거를 보여 준다. 2015년 12월 웨일스가 영국에서 처음으로 옵트아웃으로 바꾸었고, 2020년 잉글랜드, 2021년 스코틀랜드가 뒤따랐다.151324 웨일스를 분석한 연구에 따르면 가족이 기증에 동의할 가능성이 높아졌지만, 그 효과는 3년쯤 지나서야 나타났다.5 반면 잉글랜드의 동의율은 2019년 67%에서 2023년 61%로 떨어졌는데, 연구자들은 코로나19의 영향과 떼어 내 보기 어렵다고 말한다.6
위험을 보여 주는 나라도 있다. 브라질은 1998년 모든 성인을 기증 동의자로 간주했지만, 사람들이 앞다투어 거부 등록을 했다. 포르투알레그리시에서는 주민의 83%가 거부했고, 정부는 1년도 안 되어 법을 폐지했다.11 칠레는 2010년 옵트아웃으로 바꾼 뒤 2012년 7월까지 270만 명 넘게 거부 등록을 했고, 처음 2년 동안 사후 기증자 수는 늘기는커녕 줄었다.12
미국에서는 옵트아웃을 택한 주가 하나도 없다. 2021년 네바다주가 첫 사례가 될지를 두고 논쟁할 때 키스 피카드(Keith Pickard) 주 상원의원은 “정부가 우리 몸과 개인의 자율에 관해 대신 선택할 수 없다는 것이 일반적인 합의였다”고 경고했다.16 미국인의 생각도 갈린다. 2025년 조사에서 53%는 전국적인 추정 동의제를 지지했지만, 37%는 그런 제도가 생기면 거부 등록을 하겠다고 답했다.2
한국은 옵트인 방식이다. 게다가 생전에 기증 희망 등록을 했더라도 실제 기증에는 가족의 동의가 필요하다.28 2024년 말 장기이식 대기자는 5만 4,789명으로 늘었지만, 뇌사 장기 기증자는 397명으로 1년 전(483명)보다 17.8% 줄었다.27 시신에 손대는 것을 꺼리는 문화와 기증 제도에 대한 불신이 걸림돌로 꼽힌다. 옵트아웃을 도입해야 한다는 전문가도 있지만,29 사회적 합의 없이 도입하면 반발과 불신만 키울 수 있다는 신중론도 만만치 않다.28
결국 토론은 세 가지 질문으로 모인다. 침묵은 정말 동의를 뜻하는가? 법을 바꾸면 병상 곁에서 가족이 내리는 결정도 실제로 바뀌는가? 그리고 그 변화가 모든 기증 제도의 바탕인 사회적 신뢰를 해치지는 않을까?
핵심 용어
추정 동의
옵트아웃 제도의 바탕이 되는 법 원칙. 거부하지 않은 사람은 기증에 동의한 것으로 본다. 영국에서는 ‘간주 동의(deemed consent)’라고 부른다.
옵트인 방식
스스로 등록하거나 가족이 동의할 때만 기증자가 되는 방식. 미국과 한국이 이 방식을 쓴다.
소프트 옵트아웃
옵트아웃이지만 의사가 여전히 가족과 상의하고, 가족이 기증을 막을 수 있는 방식. 웨일스, 잉글랜드, 스코틀랜드와 실제 운영상의 스페인이 여기에 해당한다.
하드 옵트아웃
거부하지 않은 사람이라면 가족 동의 없이도 장기를 적출할 수 있는 엄격한 옵트아웃 방식.
의무적 선택
운전면허를 받을 때처럼 모든 성인이 기증 여부를 ‘예’나 ‘아니요’로 반드시 기록하게 해, 누구의 뜻도 모르는 채로 남지 않게 하는 방식.
기본값 효과
사람들이 이미 정해진 선택지를 그대로 따르는 경향이 있다는 행동과학의 발견.
장기 구득 기관
미국에서 병원, 가족과 협력해 기증된 장기를 확보하고 환자에게 보내는 비영리 기관. 한국에서는 한국장기조직기증원이 비슷한 역할을 한다.
가족 거부
세상을 떠난 사람이 동의했거나 동의한 것으로 간주되는데도 가족이 기증을 거부하는 것.
한눈에 보기
찬성: 옵트아웃으로 바꾸자
반대: 옵트인을 유지하자
찬성 논거
반대 논거
핵심 쟁점
옵트아웃 토론의 승부는 대개 다음 네 가지 질문에서 갈린다.
1침묵은 동의인가?
동의가 무엇을 뜻하는지를 둘러싼 원칙의 문제다.
찬성 측대부분의 사람은 기증을 원하지만 등록하지 않을 뿐이다. 그 바람에 맞는 기본값을 두고 쉽게 거부할 길을 열어 두는 편이 그 바람을 무시하는 제도보다 사람들을 더 존중한다.2
반대 측선물은 주는 사람이 주어야 한다. 침묵을 동의로 보는 것은 모두가 그 규칙을 알 때만 공정한데, 모르는 사람이 많다.17
2법 자체가 기증을 늘리는가?
양측 모두 같은 국가 비교를 들면서 다르게 해석한다.
찬성 측수십 개국을 비교한 연구들은 추정 동의 국가에서 사후 기증자와 신장·간 이식이 더 많다는 것을 보여 준다.89
반대 측스페인의 이식 책임자들은 성공의 공을 법이 아닌 병원에 돌리고, 영국의 동의율은 제도를 바꾼 뒤 오히려 떨어졌다.46
반대 측브라질에서는 시민들이 이 법을 위협으로 받아들였고, 법은 1년도 버티지 못했다. 한국에서도 사회적 합의 없이 도입하면 반발을 부를 수 있다는 우려가 나온다.1128
4누가 결정해야 하는가: 본인인가, 가족인가?
옵트아웃 국가에서도 대개 가족에게 묻는다.
찬성 측고인이 무엇을 원했는지 알면 가족은 훨씬 쉽게 동의한다. 분명한 법적 기본값이 그 판단을 돕는다.25
반대 측종교 공동체와 슬픔에 잠긴 가족이 병상 곁에서 법적 추정과 싸워야 해서는 안 된다.21
세계는 지금
유럽: 스페인은 법으로는 추정 동의제지만 언제나 가족에게 묻는다.4 옵트아웃인 오스트리아는 인구의 99.98%가 기증자 명단에 들어 있지만, 옵트인인 독일은 12%다.10 네덜란드는 2018년 아슬아슬한 표차로 옵트아웃 법을 통과시켰고, 독일 의회는 2020년 이를 부결했다.2320
영국: 웨일스(2015년), 잉글랜드(2020년), 스코틀랜드(2021년)가 모두 소프트 옵트아웃으로 바꾸었다.151324
중남미: 브라질은 1998년 1년도 안 되어 옵트아웃을 포기했고, 칠레는 2010년 제도를 바꾸었지만 수백만 명이 거부 등록을 했다.1112
한국: 옵트인 방식이며, 기증 희망 등록을 해도 가족 동의가 필요하다.28 2024년 이식 대기자는 5만 4,789명인데 뇌사 기증자는 397명에 그쳤다.27
토론 팁: 나라 간 비교는 양측 모두에게 쓸모 있다. 찬성 측은 여러 옵트아웃 국가의 높은 기증률을, 반대 측은 그 숫자를 법보다 병원 체계와 예산, 사회적 신뢰가 더 잘 설명한다는 점을 내세울 수 있다. 한국 사례를 쓸 때는 ‘등록률’과 ‘실제 기증률’, ‘가족 동의’를 구분해서 말하자.
토론해 볼 질문
수업이나 동아리 토론에 쓸 질문이다. 정답은 없다. 반드시 이유와 근거를 들어 말하게 하자.
한국도 장기 기증을 옵트아웃 방식으로 바꿔야 할까? 찬성 측과 반대 측 논거를 하나 이상씩 들어 자기 입장을 설명해 보자.
‘싫다고 하지 않은 것’을 ‘좋다고 한 것’으로 볼 수 있을까? 일상에서 침묵을 동의로 받아들이는 다른 예를 찾아보고 비교해 보자.
본인이 기증을 원했는데 가족이 반대한다면 누구의 뜻을 따라야 할까? 반대로 본인은 원하지 않았는데 가족이 기증하려 한다면?
시신을 온전히 보존해야 한다는 생각은 한국에서 기증을 가로막는 요인으로 꼽힌다. 법을 바꾸는 것과 인식을 바꾸는 것 가운데 무엇이 먼저일까?
모든 성인이 운전면허를 받거나 신분증을 갱신할 때 기증 여부를 반드시 밝히게 하는 ‘의무적 선택’은 공정한 중간 길이 될 수 있을까?
수업 활용
50분 수업 흐름
도입(5분): 학교 앱이나 동의서에서 ‘기본으로 체크된 항목’을 예로 들어 기본값 효과를 설명하고, “장기 기증의 기본값은 무엇이어야 할까?”라고 묻는다. 처음 입장을 손들기로 기록해 둔다.
자료 읽기(10분): 모둠마다 찬성·반대 논거 카드를 하나씩 맡아 읽고, 핵심 숫자와 출처를 한 줄로 정리한다. 스페인, 웨일스, 브라질 사례를 나누어 맡기면 좋다.
모둠별 입론 준비(15분): 찬성·반대 모둠으로 나누어 논거 두 개와 예상 반론 하나를 담은 입론을 준비한다. 동의의 원칙, 효과, 신뢰, 가족 가운데 어느 쟁점에 힘을 실을지 먼저 정한다.
미니 토론(15분): 입론 2분씩, 교차조사 2분씩, 반론 2분씩 진행한 뒤 3분간 자유 토론을 한다. 나머지 학생은 판정단이 되어 가장 설득력 있었던 근거를 고른다.
정리(5분): 입장이 바뀌었는지 다시 확인하고, 옵트아웃 말고 한국의 기증을 늘릴 방법을 한 가지씩 적어 낸다.
수행평가·토론대회에 활용하기
입론서 쓰기: 한국에 옵트아웃을 도입하는 문제를 두고 찬성 또는 반대 입론서를 쓴다. 외국 사례 하나와 한국 통계 하나를 반드시 근거로 넣게 한다.
쟁점 분석표: 핵심 쟁점 네 가지마다 찬성 측 주장, 반대 측 주장, 양측이 함께 인정하는 사실, 여전히 다투는 부분을 표로 정리한다.
정책 대안 비교: 옵트아웃, 의무적 선택, 이식 코디네이터 확충 세 가지 정책을 비용, 효과, 개인의 자율이라는 기준으로 비교하는 짧은 보고서를 쓴다.
생각 넓히기
도덕·사회 교과와 연결: 장기 기증은 개인의 자기결정권과 공동체의 생명 구조가 만나는 문제다. ‘넛지(nudge)’처럼 기본값을 바꿔 사람들의 선택을 이끄는 정책이 어디까지 정당한지, 생명 윤리와 시민의 권리를 배울 때 함께 따져 보자.
출처
Health Resources and Services Administration, “Organ Donation Statistics,” organdonor.gov, accessed October 2026. 링크정부 자료
Health Resources and Services Administration, “2025 National Survey of Organ Donation Attitudes and Practices: Final Report,” 2025. 링크정부 조사
Government of Spain, La Moncloa, “Spain, with over 6,400 transplants, exceeds forecasts for 2024,” January 16, 2025. 링크정부 보고서
John Fabre, Paul Murphy and Rafael Matesanz, “Presumed consent is unnecessary,” BMJ 2010;341:c4973, October 30, 2010 (copy submitted to the Northern Ireland Assembly). 링크동료 심사 분석
S. Madden and others, “The effect on consent rates for deceased organ donation in Wales after the introduction of an opt-out system,” Anaesthesia 75(9), 2020. 링크동료 심사 연구
Leah McLaughlin, “Opt-out laws designed to make organ donation easier may have actually made it harder,” Bangor University (from The Conversation), October 8, 2024. 링크대학 연구
Leah McLaughlin and Nicholas Mays, “What Does the Evaluation of the Organ Donation (Deemed Consent) Act 2019 in England Tell Us About the Effectiveness of Deemed Consent Systems for Deceased Organ Donation?” Transplantation, 2024. 링크동료 심사 연구
Lee Shepherd, Ronan E. O'Carroll and Eamonn Ferguson, “An international comparison of deceased and living organ donation/transplant rates in opt-in and opt-out systems: a panel study,” BMC Medicine 12:131, September 24, 2014. 링크동료 심사 연구
Alberto Abadie and Sebastien Gay, “The Impact of Presumed Consent Legislation on Cadaveric Organ Donation: A Cross Country Study,” National Bureau of Economic Research Working Paper 10604, July 2004. 링크경제학 연구
Columbia Business School, “Opt-Out Best Plan for Donors,” on research by Eric J. Johnson and Daniel G. Goldstein, July 30, 2013. 링크대학 연구
Troy R. Jenson, “Organ Procurement: Various Legal Systems and Their Effectiveness,” Houston Journal of International Law 22(3), 2000. 링크법학 학술지
Alejandra Zúñiga-Fajuri, “Increasing organ donation by presumed consent and allocation priority: Chile,” Bulletin of the World Health Organization 93:199–202, 2015. 링크국제 보건 학술지
NHS Blood and Transplant, “Timeline for Max and Keira's Law.” 링크공공 의료 기관
NHS Blood and Transplant, “Landmark day for organ donation law in Wales: soft opt-out system comes into force,” December 1, 2015. 링크공공 의료 기관
Welsh Government, Carwyn Jones, “Written Statement: Introduction of deemed consent for organ donation in Wales,” December 1, 2015. 링크정부 발표
April Corbin Girnus, “Organ donor bill prompts Republican to warn gov't will ‘make choices over our bodies’,” Nevada Current, March 10, 2021. 링크언론 보도
American Medical Association, Code of Medical Ethics Opinion 6.1.4, “Presumed Consent & Mandated Choice for Organs from Deceased Donors.” 링크전문가 단체
Rob Stein, “‘Horrifying’ mistake to take organs from a living person was averted, witnesses say,” NPR, October 17, 2024. 링크언론 보도
Jen Christensen, “HHS says it will begin reforms of organ donation system after federal investigation finds ‘horrifying’ problems,” CNN (via KVIA), July 21, 2025. 링크언론 보도
Associated Press, “German parliament votes against new system for organ donors,” January 16, 2020 (via KSL). 링크언론 보도
Jack Mendel, “Proposed opt-out organ donation scheme is ‘a threat to Jewish freedoms’,” Jewish News, February 21, 2018, reporting the Board of Deputies of British Jews. 링크언론 보도(단체 입장)
US Department of Health and Human Services, Office of Minority Health, “Organ Donation and African Americans.” 링크정부 자료
Christopher Anderson, “Netherlands senate approves automatic organ donor registration,” JURIST, February 14, 2018. 링크법률 뉴스
Scottish Government, “Organ and tissue donation opt out system,” September 14, 2020. 링크정부 발표
Kidney Care UK, “NHS launches Leave Them Certain campaign,” December 30, 2020, reporting NHS Blood and Transplant figures. 링크NHS 자료(자선단체 보도)
Mary Steffel, Elanor F. Williams and David Tannenbaum, “Does changing defaults save lives? Effects of presumed consent organ donation policies,” Behavioral Science & Policy 5(1), 2019. 링크동료 심사 리뷰
뉴시스, “기다리다 죽는 사람들…지난해 장기기증 11% 급감[기증, 사라진 약속①]”, 2025년 8월 9일. 국립장기조직혈액관리원 「2024년도 장기 등 기증 및 이식 통계연보」와 한국장기조직기증원 「2024년 연간보고서」 인용. 링크언론 보도
뉴시스, “신체훼손 인식에 불신·오해…'마지막 선물' 가로막는다[기증, 사라진 약속②]”, 2025년 8월 10일. 링크언론 보도
문화일보, “생전에 거부의사 없었다면 장기기증자로 규정해야”, 2024년 1월 31일. 링크언론 보도
